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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  80 lines
  1. /* Indiana living will form*/
  2. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH INDIANA LIVING
  3. WILL AND LIFE-PROLONGING PROCEDURES ACT, INDIANA CODE
  4. 16-8-11-12
  5.  
  6.              LIVING WILL DECLARATION OF @001
  7.  
  8.  
  9.     Declaration made this __________ day of
  10.  
  11.  
  12. _________________ 19________. I ,@001, being at least
  13. eighteen (18) years old and of sound mind, willfully and
  14. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  15. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  16. and I declare:
  17.  
  18.  
  19.     If at any time I should have an incurable and
  20. irreversible injury, disease, or illness certified in writing
  21. to be a terminal condition by my attending physician, and my
  22. attending physician has determined that my death will occur in a
  23. short period of time, and the use of life-prolonging procedures
  24. would serve only to artificially prolong the dying process, I
  25. direct that such procedures be withheld or withdrawn, and that I
  26. be permitted to die naturally with only the provision of
  27. appropriate nutrition and hydration and the administration of
  28. medication and the performance of any medical procedure deemed
  29. necessary to provide me with comfort care or to alleviate pain.
  30.  
  31.  
  32.     In the absence of my ability to give directions
  33. regarding the use of such life prolonging delaying procedures,
  34. it is my intention that this declaration shall be honored by my
  35. family and physician as the final expression of my legal right
  36. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  37. consequences of the refusal.
  38.  
  39.  
  40.     I understand the full import of this declaration.
  41.  
  42.  
  43.  
  44.  
  45. ________________________________________
  46. @001
  47.  City of Residence: @002
  48.  County of Residence: @003
  49.  State of Residence: @004
  50.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55.             Date:
  56.  
  57.     The declarant has been personally known to me and
  58. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  59. declarant's signature above for or at the direction of the
  60. declarant. I am not a parent, spouse, or child of the declarant.
  61. I am not entitled to any part of the declarant's estate or
  62. directly financially responsible for declarant's medical care.
  63. I am competent and at least eighteen (18) years old.
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68. Witness         _________________________________________________
  69.  
  70.  
  71.  
  72.  
  73.  
  74. Witness         _________________________________________________
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79. Date:   _______________________
  80.